安全事故调查与根源分析

【课程背景】

工厂的各项KPI指标中，安全指标往往被排在第一要位。事故的发生将给企业的人员、财产、声誉……带来不可估计和无法抹灭的损失！

    而据美国的调查研究发现，只有2%的工业伤害事故是超出了人的能力所能够达到的范围，是不可预防的，而在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占88%，可以说是几乎所有的工业伤害事故都是由人的不安全行为造成的！

   做好事故的调查和分析、做好行为安全的保障，是企业顺利开展业务的前提

然而更多企业的现状是：

 ◇ 工厂安全隐患多，但员工大多熟视无睹，缺乏安全意识；

 ◇ 由于缺乏必要的调查与分析手段，类似的安全事故频繁发生；

 ◇ 工作场所存在大量不安全行为，但员工大多熟视无睹，缺乏安全意识；

 ◇ 员工无法识别关键行为，类似的安全事故频繁发生；

针对以上现象，特别推出《事故调查和根本原因分析》课程，此培训将帮助企业识别，并纠正工作场所的不安全行为，加强员工的安全意识；并有效分析事故原因，发现安全隐患，从而显著提升企业的安全管理水平.

【课程收益】

1、 掌握事故调查的着手点五大内容

2、 掌握事故致因四大理论模型

3、 掌握事故全过程调查六大步骤

4、 掌握事故调查五大手段

5、 掌握事故证据4P类型与人证与面谈PAEC技巧

6、 掌握事故重建时间事件链的思路与两大方法

7、 掌握事故识别关键起因的三个条件

8、 掌握事故根源分析的12种工具

9、 掌握事故报告与跟踪整改的思路与步骤

【工具/表单】

l 事故等级表 / Haddon矩阵表 / 病原体事故模型 / 证据收集卡 / 时间事件链表

l 事件和状态分析图 / 根源分析表 / 分析技术流程图  

l 事故原因与责任等级表 / 综合原因分类表

l 变更分析表 / 防护屏障分析表 / 事故事件整合矩阵表 / 整改方案表 / 事故登记表 / FMEA表 

【课程特色】50%理论+30%案例讲解+15%现场演练+5%点评总结

【课程时长】2天

【课程对象】安全，安健环保管理经理/主管，生产部门经理/主管，安全工程师，安全员等

【课纲内容】

第一讲：事故引发的机制

一、从何着手

1、事故调查九大术语定义

2、为什么要进行事故调整

3、事故报报与管理要求

4、确定事故调查级别

5、成立调查小组

案例分析：中海油事故等级划分表

二、事故致因理论

1、骨牌理论

2、事故多重起因理论

3、Haddon矩阵理论

4、Reason瑞士奶酪模型

视频案例分析：海因里希因果链案例

案例分析：Haddon矩阵理论表

James Reason 病原体事故模型

第二讲：如何开展调查

一、全过程调查六大步骤

1、收集证据

2、找出关键起因

3、根源分析

4、确定整改建议

5、完成事故调查与根源分析报告

6、跟踪整改进展

二、有备无患

1、书面的事故调查要求

2、应急响应计划于培训

3、事故调查程序和培训

4、事故调查工具包

5、事故现场控制

三、如何收集证据

1、证据类型4P

2、人证与面谈PAEC技巧

角色扮演：如何面谈

四、重建时间事件链

1、证据收集卡

2、事件和状态分析图

案例分析：如何重建时间事件链

案例演练：重建此事件时间事件链

五、识别关键起因

1、关键起因的三个条件

2、应用事件和状态图分析

案例分析：应用事件和状态图分析

第三讲：如何进行根源分析

一、三层原因分析

1、针对每一个关键起因，分析直接原因

2、针对每一个直接原因，找出间接原因

3、针对每一个间接原因，识别系统原因

二、综合原因分类

三、根源分析技巧

案例分析：王平将梯子架在走廊拐角

四、变更分析

1、变更分析原理

2、变更分析步骤

案例分析：变更分析案例

五、防护屏障分析

1、防护屏障分析原理

2、防护屏障分析步骤

案例分析：防护屏障分析案例

六、故障树和解析树

案例分析：故障树分析案例

七、其它专项分析法

1、时间损失分析法

2、人因分析法

3、事故事件整合矩阵分析法

4、故障类型及影响分析FMEA

5、设计标准分析法

6、计算机分析与绘图工具

案例分析：FMEA分析案例

第四讲：事故报告与跟踪整改

一、提出整改方法

1、事故原因

2、整改方案

二、事故报告与跟踪整改

1、三种事故调查报告

2、事故教训通报

3、行动跟进步骤

4、事故趋势分析

案例分析：事故报告案例

总结，答疑！